PSICOTERÀPIA - Psicoanàlisi - Sistèmic - Pnl - EMDR

Jornada sobre Psicologia Clínica en Atenció Primària. Una necessitat i un dret de les persones

Aquesta ressenya de la jornada, que va tenir lloc a Madrid el 19/11/2012,  ha estat publicada en PSIARA, Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya. Gener 2013.

http://www.psiara.cat/view_article.asp?id=4183
Ja des del títol, la Jornada prometia ser de gran interès i, per descomptat, va ser així. L’assistència de públic va ser notable: al voltant de sis-cents professionals. L’absència més flagrant i significativa va ser la de representants del Ministeri de Sanitat, malgrat les diverses invitacions que se’ls havien fet arribar. Aquesta absència reflecteix amb tota exactitud l’actitud de les autoritats sanitàries respecte de l’assistència psicològica en el sistema públic, que no és diferent de la mostrada recentment respecte d’altres temes afins, com el desenvolupament del màster del psicòleg sanitari, per exemple.

Va obrir la jornada Dolores Gómez, vocal de la Junta de Govern del Consell General de COP. Va afirmar que existeix consens en el fet que la psicologia clínica és el primer nivell d’abordatge en assistència primària, atès que, sense anar més lluny, el 43 % de les consultes estan relacionades amb salut mental i el 23 % de les receptes són psicofàrmacs, amb la qual cosa es conclou que l’assistència psicològica ja és una demanda de la societat.

Francisco Santolaya, president del Consell General de COP, es va esplaiar sobre el que seria un tema recurrent durant el dia: l’eficàcia i l’eficiència de la psicologia clínica, especialment per a l’atenció d’una extensa pandèmia de patologia mental menor que no està diagnosticada. Santolaya va lamentar, també, l’absència d’un representant del Ministeri de Sanitat.

Antonio Alemany, director general d’Atenció Primària de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat de Madrid, va reiterar un fet que considera bàsic, que l’assistència primària és el primer sistema d’atenció a la salut mental i que la psicologia té molt a aportar en promoció de la salut i en prevenció, tant individualment com en l’àmbit comunitari. També en educació per a la salut l’objectiu és fugir de la medicalització, cosa que en alguns llocs ja està passant, va dir citant experiències pilot a Múrcia, i esmentant que el tema està sent estudiat a Catalunya. L’atenció ha de ser biopsicosocial, va afirmar, i va concloure informant que en el Pla Estratègic 2010-2014 per a Madrid ja s’inclouen les consultes als centres de salut mental.
A partir de la presentació, la Jornada va consistir en dues conferències macro i tres taules de comunicacions, una al matí, i dues a la tarda, aquesta última també de cloenda.

Les dues conferències van ser el plat fort de la Jornada, per la qual cosa començarem per la ressenya d’aquestes.

Tor Levin Hofgaard, president de l’Associació Psicològica de Noruega, va traçar en algunes pinzellades la realitat sanitària del seu país. Noruega té una població de 5.000.000 d’habitants, amb un 3 % de desocupació que en realitat no és veritable atur; la majoria són baixes laborals i invalideses per malaltia. L’assistència primària està sota la responsabilitat exclusiva dels municipis; en canvi, l’assistència secundària és estatal, distribuïda en quatre zones. El sistema sanitari disposa de 4.700 metges generalistes, 4.292 especialistes, 2.069 infermeres i 230 psicòlegs clínics. Com una dada sobre aquests últims, Tor Levin indica que l’especialitat clínica s’obté després de 6 anys de llicenciatura i 5 d’estudis especials. En l’actualitat, solament un 25 % dels municipis té un psicòleg, i l’objectiu plantejat és que finalment tots en tinguin un.

Pel que fa al tema de la Jornada, l’atenció psicològica en assistència primària, Tor Levin, amb humor i un punt de cordial ironia, ens va dir que els psicòlegs ens oblidem que ho som quan parlem amb els polítics. Com a clínics ja sabem de sobres que la mera informació no guareix ni canvia ningú, per la qual cosa com és que insistim a aclaparar els polítics amb dades que no els interessa sentir? Deixem de queixar-nos i parlar de nosaltres i els nostres problemes; al contrari, parlem del que necessita la societat, fins i tot dels problemes que tenen ells, els polítics, no dels nostres. A Noruega ho estan aconseguint amb aquesta estratègia. Ja no presenten gairebé dades objectives, els expliquen històries i porten els pacients als despatxos dels polítics.

A més, cal canviar el sistema d’atenció primària. De manera tòpica, tots suposem, diu el conferenciant, que en un sistema escalonat, l’itinerari per atendre depressions o altres afeccions lleus ha de ser: 1) placebo, 2) autoajuda, 3) teràpia cognitivoconductual durant deu setmanes, 4) psicòleg clínic. Si observem atentament, ens diu Tor Levin, aquest esquema està pensat enfocant el pacient amb un problema mèdic, no psíquic. Quan el pacient afligit amb una dolença mental consulta, ja fa mesos o anys que està prenent la decisió de fer-ho. Rebre’l amb aquest abordatge significa rebutjar-lo (de pas, Tor comenta que aquest esquema justament no va funcionar amb ell mateix). Fem-ho a l’inrevés, proposa: posem el psicòleg clínic en el primer lloc i aquest ja sabrà què convé fer, estalviant passos intermedis o, fins i tot, apel·lant a recursos comunitaris, familiars o contextuals de qualsevol índole. El conferenciant es va esplaiar, també, en el que va anomenar finestres d’oportunitats, és a dir, aprofitar totes les ocasions d’intervenció política, encara que de vegades fem un pas enrere, però seguint de totes maneres en el camí cap a l’objectiu desitjat. Com a exemple d’això últim, va explicar que al seu país els psicòlegs es van embardissar en una forta lluita fins a aconseguir que poguessin indicar tractament coercitiu amb la mateixa autoritat que els psiquiatres, cosa que a molts podria disgustar, però que va aconseguir l’objectiu tàctic de no tenir menys autoritat que aquests en el sistema sanitari.

En la segona conferència escoltem Rebecca Johnson, psicòloga clínica de Primary Mental Health & Talking Therapies Service del Kingshill Centri a Wednesbury al Regne Unit. Va començar referint-se al programa IAPT (Improving Access to Psychological Therapies), situat dins del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Rebecca ens va explicar que al Regne Unit es van contractar 3.600 psicòlegs entre 2008 i 2011 per tal d’implementar aquest programa (amb la previsió de contractar-ne fins a 8.000 en sis anys) destinats a l’assistència primària, emprant únicament un abordatge intensiu de teràpia cognitivoconductual. Els resultats a dia d’avui han demostrat que el programa és rendible, ja que ha complert de manera acceptable els seus objectius, i es posa com a exemple d’aquest èxit, entre altres assoliments, que milers de treballadors hagin superat baixes laborals. Entrant en més detalls, Johnson va dir que no tots els contractats són psicòlegs titulats; es van contractar, també, professionals d’altres titulacions, com treballadors socials o infermeres de salut mental, als quals es va administrar entrenament intensiu en TCC. Encara que es considera que els resultats són bons, s’ha constatat que un 40 % de pacients que havien completat el seu tractament no van evidenciar millora clínica. En el seu servei ens diu la Rebecca que treballen onze infermeres entrenades en TCC i, com a línia complementària per als pacients que no responen a la teràpia cognitivoconductual, disposen d’altres professionals d’orientacions vàries, com psicoanalítica, teràpia d’esquemes, psicoteràpia de l’aferrament, sistèmiques, teràpia racional emotiva, teràpia analíticocognitiva i EMDR. Com a dada curiosa, la Rebecca ens va informar que els pacients d’Asperger volen la TCC, atès que coincideix molt amb la seva manera de pensar.

Convidada a pronunciar-se més personalment sobre el resultat general del programa Improving Access to Psychotherapy, la conferenciant va confessar que la seva valoració fluctua a temporades. És cert que, d’una banda, s’ha incrementat efectivament l’accés de la gent en general a la psicoteràpia, però també és cert que existeix aquest 40 % que no respon a la TCC i que, per això, es necessiten altres enfocaments. Com un dels efectes del programa en la professió de psicòleg clínic, ens diu Rebecca, la possibilitat de contractar professionals no psicòlegs, que perceben sous inferiors però que permeten a altres titulacions accedir a la tasca psicoterapèutica, juntament amb el sever increment de les taxes universitàries per a estudiants de psicologia, ha fet que el nombre de professionals de la psicologia descendeixi.

Comparant ambdues conferències, veiem clarament que la primera és «política», mentre que la segona és «clínica». Les dues, pel seu missatge específic i per la diferència entre elles, constitueixen nivells de màxima utilitat per a nosaltres. La primera conferència ens va permetre veure un psicòleg polític, avesat a tractar amb responsables de sanitat parlant-los en el seu llenguatge; en la segona vam tenir ocasió d’escoltar una professional amb un enfocament visiblement clínic, sensible a la diversitat del fet psicopatològic i al patiment humà.
Ara farem un repàs panoràmic de les tres taules rodones.

PRIMERA TAULA RODONA

Mónica Cavagna, sociòloga, màster en economia de la salut i del medicament, va presentar el resultat de l’estudi de l’OCU sobre l’accés a la salut mental des de l’atenció primària. Va començar subratllant una cosa que ja està acceptada en el Sistema Nacional de Salut i en la guia NICE, igual que des de la London School of Economics: «La psicoteràpia empírica i científicament validada és la primera línia d’intervenció en assistència primària, així com un dret del pacient».
De l’estudi de l’OCU va sintetitzar alguns resultats d’una enquesta feta a Madrid i a Catalunya:

1) Es capeja el temporal amb medicalització, encara que tots accepten que el psicofàrmac només és útil a curt termini.
2) Els metges són conscients que funcionen solament com un mur de contenció.
3) El 90 % de la consultes als centres de salut mental vénen de l’assistència primària.
4) Existeixen diversos models psicològics clínics; l’OCU considera necessària no només més atenció psicoterapèutica, sinó també amb més control i basada en evidència científica.
Esperanza Dongil Collado, professora de la Facultat de Psicologia de la Universitat Catòlica de València, va presentar el resultat de la seva investigació sobre el consum de psicofàrmacs a Espanya.
1)    Entre 2000 i 2007 es va incrementar el consum d’ansiolítics un 160 % (mitjana europea considerada com 100).
2)    Les dones consumeixen el doble de psicofàrmacs que els homes.
3)    En assistència primària, cada pacient amb trastorn d’ansietat generalitzada costa 5.730 euros anuals més que el mateix pacient si la seva consulta és només mèdica.
4)    En assistència primària, el 28 % dels pacients desenvolupa addicció a psicofàrmacs.

Javier García Campayo, psiquiatre i professor associat de l’hospital Miguel Servet i de la Universitat de Saragossa, va exposar les seves conclusions sobre el cost-efectivitat de la psicoteràpia en atenció primària. Va afirmar que «hem de demostrar el cost-efectivitat perquè incloguin la psicologia clínica en assistència primària». Està constatat que del 25 % al 33 % dels pacients d’assistència primària presenta malestar psíquic. D’aquest percentatge, els metges només deriven el 5 % de la patologia mental que detecten als centres de salut mental, i aquests ja estan saturats. Les guies NICE recomanen no administrar psicofàrmacs per a depressions lleus, però com que la psicoteràpia és més cara que l’atenció psicofarmacològica, la possibilitat rau en les noves tecnologies; hem de tendir cap a una millor atenció en línia per a la depressió incipient. Existeixen ja programes com «Beating the blues», o «Blues bygone»; en castellà tenim un altre programa, “Sonreír es divertido». Els psicòlegs hem d’acceptar que en el futur només existirà el que existeixi en un telèfon intel·ligent (smartphone).

Antonio Cano, catedràtic de psicologia bàsica de la Facultat de Psicologia de la Universitat Complutense de Madrid, va presentar el seu treball Prevalença dels desordres emocionals en atenció primària: Projecte PSICAP. Va dir que és cert que la patologia mental s’estén entre el 30 % i el 50 % de la consulta primària, però solament 1 de cada 3 pacients està ben tractat, és a dir, segons mètodes d’evidència científica. Va esmentar que al Regne Unit es van contractar 3.000 psicòlegs i que els seus resultats han demostrat ser rendibles; també als EUA han contractat psicòlegs, amb resultats igual de rendibles. Cano ens exposa un projecte de psicoteràpia, afavorit per la Psicofundación. Es tracta de l’aplicació de teràpia cognitivoconductual a una població de 1.126 pacients, en dos grups de 563, un d’experimental i un altre de control, durant nou sessions, amb valoracions pretractament, postractament i al cap de diversos mesos. Aquest projecte es basa en una experiència pilot, ja realitzada per 43 pacients (23 de grup tractat i 20 de grup control), amb millores en totes les variables clíniques considerades.

SEGONA TAULA RODONA

Miguel Costa Cabanillas, psicòleg clínic de SM, ens va parlar de les «Experiències psicològiques d’atenció primària de la salut en l’Organisme Autònom de Madrid Salut de l’Ajuntament de Madrid». Va ser una comunicació molt interessant, l’única de la jornada amb una clara vocació de transcendir el marc estrictament clínic i assistencial per orientar-se cap a l’atenció psicològica general, promovent la recerca de canvis contextuals i atenció comunitària com a tasca essencial del psicòleg.

Sara González, psicòloga clínica de l’Hospital Universitari Marqués de Valdecilla de Cantàbria, en la seva comunicació «Intervenció precoç per a depressió en centres d’atenció primària d’Astúries», va exposar un estudi comparatiu centrat en tres enfocaments: 1) teràpia cognitivoconductual, 2) sistèmica breu centrada en solucions, 3) grup placebo de suport i debat, totes comparades amb 4) llista d’espera.

En general, els resultats d’1 i 2 són superiors a 3, i 3 és superior a 4. A curt termini, no hi ha diferències entre 1, 2 i 3. A llarg termini, 1 i 2 resulten superiors a 3. Com a resultat no sorprenent es constata que com millor sigui l’adequació social del pacient i menors els seus antecedents psicopatològics, millor és el resultat de cada cas.

Olga Pérez Ibáñez, psicòloga clínica de CSMA a Castelldefels, al Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Barcelona, va presentar el seu Estudi descriptiu de les intervencions psicològiques al programa de suport a atenció primària de salut a la província de Barcelona. Va descriure la implementació sense l’anàlisi de resultats d’un programa de suport dels centres de salut mental als centres d’assistència primària, desenvolupat a Catalunya en diversos centres (Granollers, Cerdanyola, Castelldefels). A Catalunya, es calcula que el 30 % de les consultes d’AP estan relacionades amb salut mental.

Luis Javier Sanz, psicòleg clínic de CEDT Azuqueca d’Henares, a Guadalajara, va presentar experiències a «Contextos terapèutics alternatius per a la coordinació entre atenció primària i salut mental: l’experiència pilot d’Azuqueca d’Henares». Va descriure la implementació d’un pla de coordinació i derivació entre assistència primària i salut mental. De manera molt il·lustrativa i suggeridora, el comunicant es va esplaiar en les imatges recíproques que tenen els metges d’assistència primària i els professionals de salut mental. Aquests últims pensen que els metges de primària són poc contenidors i s’angoixen si el pacient plora, per la qual cosa deriven freqüentment sense motiu justificat. Per la seva banda, el metge de primària pensa que el professional de salut mental és poc disponible, dóna informació poc clara i sol donar altes massa de pressa.

Julio Martín, psicòleg clínic cap de servei de Programes Assistencials de la Sotsdirecció de Salut Mental del Servei Murcià de Salut, i Ascensión Garriga, psicòloga clínica responsable de la Unitat Docent Multiprofessional de Salut Mental de Múrcia, van parlar sobre l’«Adaptació de les rotacions dels psicòlegs clínics residents a atenció primària». Al·ludint a les «finestres d’oportunitat» esmentades per Tor Levin, van comentar que ells també havien tingut la seva. El terratrèmol de Llorca havia generat la contractació de dues psicòlogues (en l’actualitat, d’aquests dos contractes només en queda un). Van presentar els avantatges que els PIR incloguessin en el seu pla de rotacions l’assistència primària descrivint el pla de rotacions de PIR en Assistència Primària que es duu a terme a Múrcia, primer solament d’un mes i ampliat posteriorment. El Julio insisteix que el psicòleg clínic està plenament capacitat per gaudir de més flexibilitat competencial, per no donar la mateixa medicina a tots els pacients.

TERCERA TAULA RODONA

María Paz García Vera, psicòloga clínica vicepresidenta segona de SEPCyS, i Wenceslao Peñate Castro, psicòleg clínic vicepresident de l’AEPC, ens van parlar de «Professió i compromís social, de la necessitat de la psicologia clínica en l’assistència primària». Es van estendre, principalment, en les precaucions que hem de tenir en la implementació de l’atenció psicològica a primària. Segons els conferenciants, els psicòlegs tenim la responsabilitat de no perdre les nostres característiques pròpies, hem de protegir el model de formació científica (model Boulder) i no deixar mai de basar-nos en l’evidència científica. En aquestes condicions, l’assistència primària és un camp important per a la pràctica científica de la psicologia clínica. Tampoc tenim motiu per perdre quelcom que «cuidem amb tant d’afecte: la relació terapèutica. Fa paüra escoltar segons quines coses sobre allò asèptic de la relació», i no hem d’oblidar mai que «sempre necessitarem la col·laboració del pacient». Ens van alertar, així mateix, sobre el perill d’anar darrere del model mèdic. Tampoc hem d’acceptar sense més allò que la «psicoteràpia és cara»; cal revisar més acuradament les xifres que sostenen aquesta afirmació.

César González Blanch, psicòleg clínic president d’ANPIR, ens va parlar sobre la recerca de l’atenció psicològica especialitzada en assistència primària. El conferenciant va exposar les seves reticències a la temptació d’adaptar sense més l’experiència britànica. Va afirmar, també, que no seria realista pensar que només atenem patologia lleu. En l’assistència primària ens les tenim amb molta diversitat diagnòstica, quadres prodròmics, subclínics i cronicitat pluripatològica. De totes maneres, de la situació actual es pot plantejar el següent DAFO:

F: Disponibilitat de tractaments eficaços, possibilitat de tractament grupal, tractaments breus i alta disponibilitat.
O: Contenció de la despesa farmacèutica; el Programa PIR inclou rotació en assistència primària.
D: Escassetat de psicòlegs clínics.
A: Conflicte entre professionals i biologicisme imperant.

Finalment, va concloure afirmant la necessitat que hi hagi com a mínim un psicòleg clínic en cada unitat docent especialitzada (126 a Espanya).
En el seu discurs final de cloenda, la coordinadora de la Jornada i vocal del COP, Dolores Gómez, es va preguntar per què l’atenció psicològica no està ja en l’assistència primària? Com ho podem fer perquè hi estigui?

Va desenvolupar algunes reflexions personals i va incloure-hi comentaris de diverses comunicacions, i va concloure dient que una mica de pragmatisme i una mica de sentit comú ens suggereixen que, per aconseguir-ho, necessitem unir-nos tots per treballar junts, i que hi hem implicar altres associacions, associar-nos amb altres col·lectius. «Recordem dues coses», acabava emfàticament la Dolores: que el que no es coneix no es demana i que, com ja ho ha dit l’OCU, el 79 % dels pacients tractats psicològicament ho recomana.

This Post Has 0 Comments

Leave A Reply





*