PSICOTERÀPIA - Psicoanàlisi - Sistèmic - Pnl - EMDR

Diagnòstic i tractament en protecció de menors, una cruïlla tècnica i organitzacional

Article publicat originalment en Inf@ncia, Butlleti dels professionals de la infància i la adolescència, nº 25 març de 2009. Departament d’Acció Social i Ciutadania. Generalitat de Catalunya

Els i les professionals que treballem dins l’àrea de la protecció de menors, és a dir, concretament amb infants que són tutelats i retirats dels pares per maltractaments, abusos o negligències, ens trobem molt sovint en situacions d’aguda tensió interior. Aquestes preludien o provenen de tibantors de consciència que (tot i que sovint són força desplaents) ens informen de manera molt enriquidora del nostre paper com a professionals, no sols de les nostres limitacions personals i tècniques, sinó també del nostre posicionament profund respecte del context i la finalitat de la nostra tasca.

Com totes les intervencions psicosocials, treballem dins d’un marc legalment predeterminat. La llei, que no sols aspira a la justícia –per bé que potser no hi arriba idealment mai–, aspira també a la valoració òptima de les capacitats dels adults que envolten un infant quan es tracta de prendre mesures per a la seva protecció, i aquestes dues brúixoles acaben sent les nostres a l’hora de treballar amb les famílies.

Les entrevistes són la nostra eina principal. Quan en un centre d’acollida parlem amb uns pares als quals se’ls ha tutelat un fill o una filla per haver-se detectat indicadors de risc i hem de valorar si aquest pot retornar a casa sense que hi hagi el perill que es reiteri una altra situació de risc, ens trobem davant de situacions de fortes emocions. Patim, per exemple, d’algunes punxades ètiques en veure’ns temptats a incórrer en subtils abusos de poder durant el diàleg. En realitat, és molt difícil no passar-se de la ratlla quan de fet necessitem confrontar-los per tal d’explorar les seves possibilitats de canvi. Els pares estan sovint indignats i, com ignoren o no poden reconèixer les seves responsabilitats, es mostren reticents a parlar de les seves conductes negligents o de maltractaments. Això es manifesta especialment quan poden haver-hi connotacions penals com en el cas dels abusos sexuals. Els i les professionals ens trobem davant d’una situació tècnica i moral delicada. D’una banda, preferim més tenir davant un pare enfadat que glaçat (hi ha gent que si no està indignada no pot pensar), d’altra banda, però, també sentim a vegades que no hem de suportar segons quines manques de respecte. Després de tot, els agradi o no, estem pensant en els seus fills i filles!

Ens veiem, per tant, obligats a prendre una decisió: entomar els exabruptes com un pas necessari que ha de passar aquest pare, com un intent de recuperar la dignitat com a pròleg d’un reconeixement i un canvi, o, tot al contrari, considerar-lo com una maniobra de distracció, una projecció massiva de culpes que no anticipen cap millora en la seva lucidesa respecte de la situació originària de la tutela del fill, o com una etapa intermèdia, especialment si aquesta vociferació va acompanyada del relat de la seva pròpia experiència pel que fa al maltractament infantil que, tot i que forma part del passat, de fet, continua present en la reiteració del maltractament envers el seu fill o filla.

Els que coneixen el camp professional segurament ja s’imaginen aquesta i moltes altres circumstàncies tan típiques d’allò que anomenem teràpia en contextos de coerció. Molts estudiosos afirmen que obligar una persona o una família a encetar una teràpia es només una contradicció en els termes. Raonen amb tota convicció que la condició bàsica de començar-ne una es justament la voluntarietat, motivada per alguna preocupació o angoixa, allò que en l’àmbit clínic s’anomena un símptoma, i que, en absència d’aquesta motivació espontània o compulsió interior de la persona, tot procés terapèutic serà “de cara a la galeria”.

Aquest argument sembla que no es pugui contestar i, efectivament, és vàlid en la gran majoria dels casos. Aquí parlarem d’una excepció: ens referim a la situació d’una família a la qual han “segrestat” (així solen dir-ho molts pares) un fill o una filla per causes (suposades o demostrades) la responsabilitat de les quals recau en ells mateixos, en els adults encarregats de tenir cura del fill o la filla.

Resulta, però, que ningú maltracta un fill o una filla ni tampoc n’abusa, ja que aquest és feliç. Sembla una ironia dir-ho d’aquesta manera, però és palesament cert. Les dinàmiques destructives que, agudament o crònicament romanen al llarg d’una perllongada genealogia, desemboquen en el maltractament d’un infant i porten un nivell d’angoixa i d’infelicitat que semblen una estranya manera d’apel·lar a la intervenció d’alguna instància exterior, per bé que ho dissimulin indignadament. Altres no, certament, hi ha famílies que s’enroquen en una blindada autosuficiència i negació dels problemes que fa difícil, a vegades impossible, introduir una mirada diferent sobre allò que estava passant en la seva vida quotidiana.

Però no totes les nostres incomoditats internes provenen de cruïlles tècniques com aquesta. També n’hi ha que són conseqüència de determinats esglaons en l’organització del circuit de protecció que, tenint present l’experiència acumulada des que existeix el sistema de protecció, ja podríem plantejar-nos de modificar.

Em referiré concretament als trasllats de casos de protecció dels centres d’acollida (CA) als equips de territori, els anomenats EAIA (equips d’atenció a la infància i l’adolescència). En un CA trobem nens ingressats que provenen de famílies els casos dels quals no han pogut ser resolts en el territori. A partir d’un nivell de gravetat i de la manca de col·laboració dels pares, aquests infants han de ser derivats a un centre d’acollida a fi de protegir-los i d’encetar alhora una crisi en la qual els pares hagin d’enfrontar-se als seus problemes, sense poder fer servir el fill o la filla com a boc expiatori.

Traslladar un cas significa moure tres elements, dos dels quals són relacions ja construïdes en el CA: la relació amb el nen o la nena, la relació amb la família i l’expedient escrit, l’informe que reflecteix el diagnòstic i la proposta de mesura a la qual ha arribat el CA.

El trasllat de l’infant és particularment rellevant quan ha d’anar a un altre centre, tot i que sigui amb el pronòstic de tornar aviat amb els pares. De manera invariable aquest trasllat genera un dolor, l’infant perd vincles amb els adults que n’han tingut cura i amb altres nens amb els quals ha conviscut en el centre. Aquestes pèrdues s’acumulen amb efecte retraumatitzador en nens que ja estan acostumats a perdre. Nosaltres, que ja som conscients d’aquesta situació, organitzem rituals de comiat i plans de trasllat progressiu que minven en part aquest maltractament institucional indesitjat. Quan el nen o la nena retorna directament a casa o és acollit per algun altre familiar, no resulta naturalment tan greu. Per bé que estigui una mica carregat d’incerteses, existeix també l’alegria de poder tornar a viure amb els pares en una dinàmica familiar canviada pel mateix procés de separació i tractament de les condicions prèvies.

El trasllat de l’informe triga un temps a arribar al territori. Els temps administratius, les dificultats de comunicació, els tràmits i l’acumulació de feina dels agents transmissors, tot fa que, quan arriba finalment a l’EAIA, es convoqui la família per començar el seguiment, tot i que ja han passat setmanes des de que el cas ha sortit del CA. Davant d’això, intentem pal·liar aquests efectes amb reunions i correus electrònics. El temps, però, inevitablement ha passat.

Quant al trasllat de la relació amb la família, hi tenim aquí el problema major, anem a pams:

La relació generada entre els i les professionals del CA amb la família queda truncada. Si el seguiment el farà el mateix equip de territori que va fer la proposta de retirada, el ressentiment de la família es reactivarà (cosa que no estaria gens malament si pogués ser convenientment elaborada). Si no és el cas s’haurà de generar un vincle nou entre la família i els o les professionals que faran el seguiment. Mentre l’infant ha estat ingressat en el CA el vincle entre família i tècnics ha estat normalment de gran intensitat, amb l’ambivalència de sentiments típica que acompanya un tractament coercitiu. Aquesta relació adquireix una tonalitat terapèutica que es talla quan la família és derivada al territori. Tenim aquí una altra font de dolor i de sentiments de pèrdua, ara en els adults que generalment han estat també nens maltractats. En el millor dels casos –és a dir, en el cas que la família torni a generar una relació terapèuticament útil amb un equip tècnic nou–, s’haurà perdut un temps considerable, amb el perill de reiteració de factors de risc per interrupció de la relació de tractament.

En la primera apreciació ja es percep que ens podríem estalviar aquests problemes si una tasca com aquesta, tan carregada de sentiments, i més ben dit de ressentiments, no fos començada per un equip i continuada per un altre. Podríem acceptar un canvi de cirurgià en una mateixa operació (i potser tampoc, que em perdonin els cirurgians), però en el nostre cas el pacient no està anestesiat, tot al contrari, el tenim molt despert i amb totes les seves emocions a flor de pell.

Tècnicament parlant, deixant de banda els criteris administratius o competencials, qui ha d’acabar una feina tan provocadora dels fantasmes que habiten en una genealogia maltractant ha de ser, per defecte, qui l’ha començada. Que a vegades això no pugui ser i calgui una derivació –com la situació inversa: enviar el cas de l’EAIA al CA– no justifica establir aquest sistema com a regla a la sortida del CA.

A banda de les fonamentacions anteriors, és a dir del dolor dels canvis de vinculació i de la pèrdua de temps d’haver-se d’adaptar a professionals nous, hi ha una altra raó per proposar que els seguiments després del CA siguin realitzats pels mateixos professionals del CA que ja han treballat amb la família.

Imaginem-nos les alternatives, posant-nos circularment en el lloc de tots: nen/a, família i professionals. En el sistema actual l’infant perd el professional que l’ha acompanyat durant l’ingrés, la família perd l’equip tècnic amb qui ha arribat a relacionar-se, després d’un procés intens per construir la proposta que sigui (el retorn amb els pares, l’acolliment en família extensa o aliena, o el temps extra en un altre centre esperant que els pares finalitzin el seu procés de canvi), i l’equip de territori hereta un cas molt complicat, atès que les propostes de retorn directe o passant per una etapa intermèdia estan sovint carregats d’incerteses. I si resulta que aquest és el mateix equip que va proposar la retirada i l’ingrés de l’infant, es trobarà davant una família molt poc disposada a tenir tractes nous amb ells. No resulta gens estrany que els EAIA siguin a vegades reticents a entomar aquestes propostes que impliquen molta feina i que han d’afegir-les a les seves agendes plenes, és a dir, amb el sistema actual, tots perden.

Posem-nos ara en el cas, de moment teòric, d’aplicació del principi que proposem, és a dir, que el seguiment el faci el mateix equip del CA. El nen o la nena continuarà veient el professional que ja coneix, la família també i els professionals que han proposat la mesura seran els més interessats a fer-la reeixir. La potència terapèutica guanyada durant els mesos de tractament i que es reflecteix en el vincle família-professionals es pot aprofitar sense pèrdua de temps i sense ruptures.

El lector es preguntarà: com és que si tot és tan clar i la solució sembla tan fàcil… Per què no s’està fent ja? I la pregunta no és gaire fàcil de respondre-la, perquè com a mínim s’entrecreuen dos nivells: un nivell macro, de tipus políticoterritorial i competencial, i un nivell micro, de concepte terapèutic.

No em referiré en detall al primer, no em considero autoritzat a fer-ho. Només puc dir que els EAIA depenen dels ajuntaments i consells comarcals i els CA de la Generalitat. Això origina una cascada de conseqüències competencials que segurament tindrà solució, o no serà pas un problema; en tot cas, cedeixo la paraula als que ja la tenen.

En canvi sí que puc tractar en detall el nivell micro, el que està al meu abast. En dues paraules, es tracta de la relació entre el nivell diagnòstic i el terapèutic de la nostra feina.

Potser alguns col·legues no hi estiguin d’acord, però observo que en el nostre camp tothom diagnostica. Tots els equipaments que intervenen fan valoracions de factors o indicadors de risc, competències parentals i dinàmiques familiars negligents, abusives o maltractants. La conseqüència òbvia i molt incòmode és que llavors tothom rediagnostica, atès que cada vegada que un cas passa d’un equipament a un altre es objecte d’una valoració nova. I entre diagnòstics i rediagnòstics hi ha una pregunta que queda a l’aire: qui tracta aquests casos? qui els resol si tothom s’encarrega només de valorar-los?

La resposta no és gaire fàcil, perquè la pregunta és de fet una mica enganyosa. En realitat tots fan alguna cosa que pretén modificar les condicions de maltractament del cas. Ara, si demanem als professionals si estan fent un tractament, la majoria diran que no, que aquest no és pas el seu encàrrec i que la tasca encomanada per l’Administració consisteix a valorar i proposar mesures administratives o canvis a les famílies, ajudant-les, això sí, a intentar assolir-los. Si en lloc de dir tractament, terme genèric i eufemístic, proferim la paraula escaient teràpia, ja ens podem trobar amb expressions horroroses, tot allò que s’inclou dintre de la psicopatologia li correspon a centres de salut mental (CSMA en el cas dels adults o CSMIJ) per a nens o, fins i tot, a centres que tractin famílies; nosaltres només valorem els riscos a què estan exposats els infants i els comportaments perillosos dels adults. I, en tot cas, quan parlem amb aquests adults, els proposem “plans de treball i millora”, és a dir, condicions que han de complir per demostrar que poden recuperar els fills, entre les quals es poden incloure, és clar, recomanacions per assistir a cures de toxicomanies, centres de salut mental, centres de tractament de violència masclista o domèstica, etc. Suggerim, recomanem i derivem, no ens encarreguem directament de fer teràpies, la qual cosa no treu que, si les féssim, més d’una vegada també hauríem de derivar els casos a un servei específic (com un CSMA o un CAS) per tractar les toxicomanies. Ningú pot fer-ho tot, i ens reservem com un pas específic nostre la dinàmica familiar maltractant.

Des d’un punt de vista netament tècnic, la línia entre diagnòstic i teràpia psicològica va començar a esborrar-se ja fa dècades. No em refereixo a la psicoanàlisi, on mai va existir, també podem parlar de tota la resta de teràpies que coneixem i que estan tan presents en la nostra feina. Em refereixo tant a les teràpies familiars sistèmiques, estratègiques, com a les teràpies breus o focals, que apunten justament als quadres d’estrès posttraumàtic tan necessàries en el nostre àmbit, que fa temps han revolucionat a l’univers psicoterapèutic, especialment tot allò que apunta al tractament del trauma. En realitat, el model d’aquesta pretesa del qual és impossible separar-se s’apropa al model mèdic ambulatori en el qual primer es fa el diagnòstic i després l’orientació terapèutica. Si ens posem a cercar analogies mèdiques, s’hi escauria millor l’exemple de la UCI, en la qual, des del primer moment, l’observació, la hipòtesi diagnòstica i la intervenció constitueixen la mateixa acció.

Reprenent el nostre cas, dues separacions, artificials ambdues, s’articulen dissortadament per fer-nos més difícil la feina i afegir malestar sense voler-ho als casos que tractem, perquè tal com està configurat actualment el circuit, correspon al centre d’acollida fer el diagnòstic i a l’EAIA, el tractament. És a dir que tots dos tenen tasques impossibles, diagnòstic sense tractament al CA i tractament sense diagnòstic a l’EAIA, amb les conseqüències que ja hem descrit abans per a nens, adults i professionals.

En els darrers temps s’escolten veus d’un possible canvi en aquesta qüestió. Esperem que finalment es facin realitat, com a mínim tindrem problemes nous en el nostre repte quotidià.

This Post Has 0 Comments

Leave A Reply





*