Niveles diagnóstico y terapéutico en la intervención psicosocial. La entrevista psicosocial
Versión ampliada de la conferencia que di en el DIXIT, Centre de Documentació de Serveis Socials, Departament d’Acció Social i Ciutadania, el día 24-11-08. Incluyo el tema de las exploraciones psicológicas, que figuraba en mi guión pero que la falta de tiempo me impidió mencionar y también algún otro punto que me fue sugerido por las intervenciones de los asistentes.
Quiero comenzar citando una frase cuyo autor creía que era Platón, sólo que al buscarla hoy para confirmar su autoría no he podido hacerlo. Yo la había encontrado en una novela de William Gaddis y en apoyo de mi deficitaria memoria diré que al menos tiene claras reminiscencias platónicas.
La frase dice:
¿La justicia? Quizás en el otro mundo, en este sólo tenemos la ley.
En el mundo de la Intervención Psicosocial de alguna manera u siempre estamos trabajando con la ley, no sólo dentro de la ley, como en cualquier actividad, sino apelando a la ley como una herramienta, un recurso al que acudimos constantemente en apoyo de nuestros proceder con los usuarios, en esto no sólo actuamos como psicólogos o sociales, también tenemos algo del abogado, del policía o del detective.
Esto es especialmente cierto en el campo en el que me muevo, el de la infancia maltratada, donde para promover cambios que nos permitan cumplir con la ley, que promueve agotar las posibilidades de que un niño permanezca o vuelva a su familia antes de pensar en otras medidas nos embarcamos en procesos llenos de complicaciones, tales como “planes de trabajo y mejora” o en sentido amplio todas esas dinámicas estimulantes del cambio que llamamos “terapia en contexto de coerción, o también terapias coercitivas”. Algunos dirán que pretender hacer terapia no es nuestro encargo, pero justamente eso es de lo que quiero hablar hoy. De lo diagnóstico y de lo terapéutico. O, como se dice en un lenguaje más cercano a los servicios sociales, “valoración y tratamiento”.
La ley no solo aspira a la justicia, también aspira a lo ético y a lo óptimo. Cuando trabajamos en protección de menores los profesionales sentimos pinchazos de consciencia éticos por ejemplo cuando nos sentimos tentados a incurrir en sutiles abusos de poder durante las entrevistas con los padres a quienes se les ha tutelado el hijo. En realidad es muy difícil no pasarse de la raya cuando necesitas provocarlos para explorar sus posibilidades de cambio. Mejor un padre indignado que congelado y hay gente que si no se indigna no piensa. Frecuentemente escuchamos a un profesional decir que no tiene porque tolerar faltas de respeto de estos padres, cuando a lo mejor dichos exabruptos son la única manera de que dispone el entrevistado para recuperar algo de la dignidad necesaria para poder dar después un paso hacia un cambio.
En el campo de lo óptimo, también nos vemos en un brete por ejemplo cuando nos asaltan las dudas a la hora de proponer un acogimiento en familia ajena sabiendo que este recurso es muy difícil de encontrar, y entonces forzamos una medida de residencia transitoria en centro, acompañada de un plan de mejora ligeramente optimista. En fin.
Habíamos quedado en hablar de la entrevista. En la Intervención Psicosocial la entrevista juega un papel privilegiado. Si consideramos que las tres herramientas más importantes son las entrevistas, los informes y las coordinaciones entre equipos hemos de aceptar que salvo para el caso de los informes las otras dos son entrevistas, aunque desde luego de cualidad muy diferente. Casi podríamos decir que vivimos permanentemente en un contexto de entrevista, salvo por suerte cuando estamos con los compañeros del mismo equipo.
Lo que sigue son algunos apuntes referidos a las entrevistas con usuarios. Entre las posibles maneras de clasificarlas quizás la más extendida sea diferenciarlas entre
- Primeras, de acogida y valoración.
- Segundas, de seguimiento o tratamiento del caso.
- Suele discutirse también si hace falta que las primeras las haga un equipo especializado que no haga segundas, o si el mismo equipo debe hacer ambas cosas. En consonancia con lo que estoy desarrollando esta tarde considero mucho mejor esta segunda opción, en beneficio de ambas partes, protegiendo a los primeros de hacer diagnósticos tan buenos que sean ideales e imposibles de resolver para los segundos, y a estos de verse frecuentemente obligados a defenderse rediagnosticando el caso para acercarlo a sus posibilidades de operación.
Después de haber trabajado ya en unos cuantos contextos clínicos y psicosociales, una de las discusiones en las que más recuerdo haber participado consiste en argumentar quién ha de realizar las de acogida. Sintéticamente estaban los que sostenían que la entrevista inicial es puramente informativa y que por lo tanto la puede realizar cualquiera, incluso el más novato o como parte de su aprendizaje o en todo caso a la trabajadora social, (generalmente mejor informada de los recursos a informar al usuario) y por el contrario estaban los que piensan que la primera presumiblemente será la más importante de todas y en consecuencia el entrevistador debía ser el profesional más experimentado del equipo. Posiciones extremas desde luego pero que tienen la ventaja de evidenciar las ideologías subyacentes a cada posición.
Para los primeros la entrevista tenía que informar, es decir básicamente hablar para contextualizar (aparentemente fácil pero engañoso concepto) al usuario, decirle donde estaba y que recursos se le podían ofrecer en función de las necesidades que nos planteara. Para los segundos lo importante era escucharlo, no tanto para saber de sus necesidades como de su posición ante las mismas, concretamente qué había hecho para satisfacerlas antes de venir ahora a pedir ayuda y cuáles eras sus expectativas conscientes e incluso sus fantasías sobre el sitio a donde venía a solicitarla y especialmente qué estaba dispuesto a recibir como ayuda. En palabras de mi antiguo maestro Pichon Rivière, su fantasía de enfermedad y su fantasía de curación, convenientemente traducidos ahora estos conceptos al ámbito psicosocial.
Dicho más o menos en forma de caricatura, para los “informativos” no se trababa tanto de escuchar como de hablar, algo así como “primero escúcheme a mí, le voy a enseñar todo lo que tenemos y si no lo encuentra en nuestro catálogo, entonces le escucharé para orientarlo hacia donde debe usted dirigirse” y en cambio para los segundos el mensaje a transmitir podía parafrasearse como “dígame usted lo que necesita tal como se le ocurra formularlo de manera que podamos juntos descubrir o inventar cual puede ser el mejor recurso su problema”.
Cualquier lector ya se habrá dado cuenta de los modelos que sostienen ambas posiciones. Para la primera opción el modelo es el de la entrevista de gestión y asignación de recursos, en el fondo la entrevista de ventas, para la segunda el modelo de la entrevista clínica.
Existen diferencias importantes desde luego, el profesional de la intervención psicosocial no “vende” propiamente nada al usuario, aunque a veces lo parezca, viendo sus esfuerzos para convencerlo de que con eso que le ofrece ya tendrá presumiblemente bastante, por poco que le parezca. Tampoco adopta una posición estrictamente “clínica” ante el usuario, cuando sutilmente le señala por ejemplo alguna exageración idealizada de la ayuda que espera recibir o alguna actitud exageradamente dependiente en su relación con el entrevistador.
Cuando un niño recién retirado a sus padres por indicadores de maltrato entra por la puerta de un centro de acogida nos encontramos ante una disyuntiva similar a la planteada respecto de cómo hacer una primera entrevista. Podemos incluirlo lo más rápidamente posible en la dinámica habitual de la vida cotidiana del centro, recorrerlo con él, presentarle otros niños, en resumen contextualizarlo o podemos también tomarnos más tiempo para estar con él, escuchándolo sin interrogarlo y tomando nota exacta de todas sus primeras expresiones, palabras, caras, miradas, etc. En el primer caso seguramente se integrará enseguida, la presencia de otros niños generará canales afectivos tranquilizadores, en el segundo, antes de que esto ocurra nos podremos enterar a donde piensa él que lo traen y para qué, sabremos cómo nos contextualiza él a nosotros, en resumen cuál es su película. Porque lo que estadísticamente no falla es que al día siguiente este niño estará repitiendo el ya conocido estribillo (mensaje institucionalmente inducido) de que “él tiene que estar en el centro porque sus padres tienen problemas que deben arreglar para que él pueda volver con ellos…”
Con esto entramos en el tema ya más concretamente del diagnóstico y el tratamiento en el campo de la infancia maltratada. Una de las cosas que observamos en este ámbito es que prácticamente todos los equipos que intervienen diagnostican, sin excepción vaya, al menos que yo conozca. Todos, o casi todos hacen valoraciones de factores o indicadores de riesgo, de dinámicas familiares maltratantes y de capacidades parentales.
La pregunta más obvia se hace sola, ¿y quién trata estos casos? ¿Quién los resuelve, si todos se encargan solamente de valorarlos?
La respuesta no es fácil, porque la pregunta es un tanto oblicua. En realidad todos hacen algo que pretende mejorar o cambiar las condiciones desfavorables o maltratantes del caso de que se trate Pero si les preguntas si hacen tratamiento, generalmente la respuesta será que no, que ese no es su encargo, que la tarea encomendada por la administración consiste solamente en diagnosticar la situación de maltrato posible. Por supuesto que todos sabemos que valorar es también intervenir, pero esto no siempre así (especialmente en contextos coercitivos este intervenir puede tener resultados indeseados), y en todo caso suena más a consuelo del profesional ante lo insatisfactorio que resulta no poder completar un trabajo.
Lo terapéutico, para llamar a las cosas por su nombre, es la dimensión reprimida en el sistema de protección de niños.
Hace unos días, leyendo un comentario económico sobre la crisis (Creo que era de Krugman, hoy no tengo suerte para las citas) encontré otra frase de esas que te hacen pensar, decía “los políticos que alardean de ser hombres de acción e inmunes a las teorías son inconscientemente esclavos ideológicos de alguna teoría económica ya superada”.
Ahora al recordarla, creo que se puede aplicar perfectamente a la situación en nuestro campo. Quienes piensan que se puede separar tan perfectamente lo diagnóstico de lo terapéutico, más allá de otras consideraciones políticas o presupuestarias (que posiblemente son las que toman preferentemente en cuenta) ignoran que desde el punto de vista técnico, la línea entre una cosa y otra hace décadas que comenzó a borrarse, y no estoy hablando solamente de psicoanálisis, para quien nunca existió, también me refiero a las terapias familiares sistémicas y estratégicas, tan presentes en nuestro trabajo y también a las terapias llamadas en general breves, o focales, como la PNL o el EMDR, que desde hace ya 30 años o algo más que han revolucionado el universo psicoterapéutico, especialmente en lo que atañe al tratamiento de lo traumático. En realidad el modelo subyacente a esta pretendida (y en el fondo imposible separación) se parece más al modelo médico ambulatorio, en el que primero viene el diagnóstico y luego la orientación al tratamiento. Puestos a buscar analogías médicas resultaría mucho más adecuado apelar al ejemplo de una UCI, en la que desde el primer momento observación, hipótesis diagnóstica e intervención constituyen un solo movimiento.
Para fundamentar esta afirmación quiero detenerme con algún detalle en dos ejemplos concretos.
El primero es el de las exploraciones psicológicas, es decir el estudio psicodiagnóstico del niño, en sus dimensiones psicométricas, proyectivas y vinculares, que se le realiza durante su estada en un centro. El psicólogo encargado de la exploración pasa las pruebas, los dibujos proyectivos, hace unas cuantas entrevistas a tal efecto y luego, además de redactar su informe, se dedica a prestar su apoyo técnico al educador tutor, quien más contacto tendrá con el niño, quien representará la voz del niño durante el proceso y el encargado de acompañarlo y estar atento a sus necesidades mientras esté en el centro.
Todo esto está muy bien, y resulta perfectamente adecuado para una buena mayoría de los niños. El problema comienza cuando algunos niños presentan conductas que podemos catalogar como clínicamente sintomáticas, como ansiedades intensas, signos de estrés postraumático, conductas disruptivas y demás, claramente indicadoras de algún proceso psicopatológico. Cuando digo patológico me refiero a manifestaciones del niño que queriendo ser defensivas ante algún conflicto se convierten en perjudiciales para el desarrollo saludable del niño. Patología quiere decir defensa exagerada, anacrónica o limitante.
En este caso, los centros suelen apelar a algún recurso externo, como derivar al niño a un servicio especializado, con la salvedad de que éstos suelen estar bastante cargados de trabajo y podrán ver al niño en la medida en que se lo permitan las agendas.
Pregunta: ¿y porque no nos encargamos en el mismo centro? Tenemos psicólogos y sobretodo tenemos al niño las 24 horas del día. El contexto de un centro ya es afectivamente contenedor y terapéutico, solo es necesario agregar un profesional que sepa de clínica infantil, y que pueda verlo con alguna frecuencia, que por poca que sea siempre será superior a las posibilidades del centro externo.
Las conductas sintomáticas de este niño pueden llegar muy alto, como sabe cualquiera que haya trabajado en un centro de acogida. A veces confundimos al niño sano con el que no da problemas aunque todos sabemos la diferencia pero el trajinar diario nos lleva a preferir naturalmente al que menos molesta, y no siempre atinamos a ver que este silencio clínico es el peor indicador pronóstico, y si lo vemos ya tenemos bastantes problemas lidiando con los que expresan ruidosamente su malestar.
Claro que hace falta formación específica, actualización en técnicas concretas y entrenamiento permanente. Pero el coste de esta formación es inferior al coste en futuros tratamientos, y sin alejarnos del presente, calculemos mentalmente cuantas horas de formación o de supervisión de casos se pueden sufragar con el coste mensual de una sola plaza en un centro, residencial o de acogida.
¿Y por encima de la consideración económica, si podemos hacerlo en el centro, antes y más, para que delegarlo? El primer beneficiado será el niño mismo y el siguiente el centro y sus profesionales, que podrán sentirse mejor haciendo un trabajo más completo. Y por supuesto siempre nos quedará para cuando sea necesario el recurso del centro especializado externo.
El segundo ejemplo que quiero presentar se refiere a los traslados de casos del centro de acogida a los equipos de territorio, en los casos en que las medidas adoptadas son las de Atención en Propia Familia, Acogida en Familia Extensa y Centro Residencial transitorio con pronóstico de retorno a la familia en poco tiempo. Trasladar un caso significa trasladar tres elementos, la relación con el niño, la relación con la familia y el informe mismo del centro que fundamente la medida propuesta.
El traslado del niño es especialmente relevante en el caso de ir a otro centro, aunque sea por un tiempo predeterminado. Invariablemente estos movimientos generan dolor, el niño pierde vínculos con los adultos que lo han cuidado y con otros niños con los que ha convivido. Estas pérdidas se acumulan con efecto retraumatizador en niños que ya saben bastante de pérdidas, y aunque los rituales de despedida y los planes de traslado progresivo ya intentan aminorar estos efectos, ahí están. El retorno a casa evidentemente, aunque esté algo cargado de incertidumbres y naturales temores, no es tan doloroso.
El traslado del informe lleva un tiempo en llegar al territorio. Demoras administrativas, de comunicación y la acumulación de trabajo de sus destinatarios hace que hasta que el equipo de seguimiento lo pueda leer, hacerse cargo del caso y finalmente citar a la familia pasen semanas desde que el caso sale del centro de acogida. Se realizan reuniones y se envían correos electrónicos, pero invariable e inevitablemente pasa un tiempo.
El traslado de la familia. Aquí tenemos el problema mayor, por pasos:
- La relación generada con la familia y el equipo técnico del centro de acogida queda truncada. Si será seguida por el mismo equipo que hizo la propuesta de tutela el resentimiento de la familia se reactivará, (cosa que no estaría nada mal si pudiera ser convenientemente elaborada). Si no lo fue habrá que crear un nuevo vínculo entre esta familia y los profesionales que harán el seguimiento. Mientras el niño ha estado “secuestrado” en el centro de acogida el vínculo entre la familia y el equipo técnico ha sido de fructífera tensión, típica de la ambigüedad (útil y provocadora) que acompaña el tratamiento coercitivo. Esta relación se tiñe normalmente de una coloratura terapéutica que se corta quirúrgicamente cuando la familia es derivada al territorio. Tenemos aquí otra fuente de dolor y sentimientos de pérdida, ahora de los adultos, antiguos niños maltratados por lo general. En el mejor de los casos, es decir que se vuelva a configurar una relación terapéuticamente útil entre la familia y el nuevo equipo se habrá perdido un tiempo indispensable para poner a prueba la propuesta de medida.
- El sistema actual de coordinar varias reuniones entre equipo del centro de acogida y equipo de territorio genera un útil y necesario intercambio de información, pero no resuelve ni alivia el duelo por la pérdida y el traslado del vínculo con la familia.
Con esto termino la presentación de los ejemplos con que pretendía ilustrar algunas consecuencias indeseadas de la separación entre etapas diagnósticas y terapéuticas en el proceso. En ambos casos la solución que propongo es la misma, que sea el mismo profesional quien haga la exploración psicológica y el tratamiento en el primer caso y el mismo equipo técnico que se encargue del seguimiento de la medida en el territorio. Lo que me parece maltrato institucional, al mismo tiempo que un total despilfarro es que el caso se parta por la mitad y sea distribuido entre dos equipos, o dos profesionales, quien lo empieza que lo acabe.
Para acabar, un comentario general. La intervención psicosocial es una modalidad reciente y en creciente progreso. Trasladada a la práctica profesional, y tal es descripta en sus programas de formación, su objetivo es incrementar la calidad de vida y el bienestar social de las personas en sus diferentes ámbitos de desarrollo, aspira a mejorar la relación entre las personas, sus contextos y el sistema social, y esto lo pretende mediante la promoción de dinámicas de cambio social en el marco de los sistemas del bienestar social y judicial propios de los estados y sociedades democráticas, de los servicios y de otros ámbitos sociales emergentes.
Sus temas: infancia en riesgo, violencia intrafamiliar, tercera edad y dependencia, discapacidades, inmigración, reagrupación familiar, crisis y emergencias, mujeres y relaciones de género, sostenibilidad y medio ambiente, sistemas jurídico y penitenciario, marketing y consumo. Etc.
Es decir, todos sus ámbitos de actuación constituyen un síntoma de de algún malestar social.
Para los que provenimos de la clínica, la noción de síntoma nos es muy familiar y si me lo permiten, voy a arriesgar una comparación intuitiva entre el síntoma y el encargo, es decir la asignación de la tarea de resolver o paliar algún malestar que la sociedad mediante sus instituciones le “encarga” a un equipo profesional.
Un síntoma es un malestar, un dolor emocional, que aparece de manera aparentemente inmotivada, a veces acompañado de alguna inhibición o comportamiento absurdo. Miedos irracionales, fobias a algún animal, imposibilidad de tomar ascensores, ideas persistentes que no se te van de la cabeza, escenas anticipatorias de situaciones terroríficas que en principio no tienen viso de realidad, dificultades para ejercer actividades corrientes de la vida cotidiana y que siempre hemos desempeñado normalmente, comportamientos reiterados, inconvenientes pero incontrolables, etc. La lista puede ser larguísima, pero la formula es sencilla: un dolor misterioso, que no entendemos a cuento de qué se ha apoderado de nuestra mente, que nos hace interrogarnos incesantemente, incluso con alguna tonalidad culposa, como si en el fondo temiéramos haber hecho algo para merecer esta tortura. Y si se nos ocurren hipótesis, ninguna nos convence y seguimos preguntándonos.
El encargo en la Intervención Psicosocial comparte algunas de esas características, sólo que en lugar de provenir de la cara obscura de nuestra mente se origina en la sociedad, o especialmente en la administración cuando se decide a hacer algo para aliviar este malestar y encarga a alguna institución que elabore un plan de acción. Expresa un malestar actual que pesa en la vida cotidiana social y pide regulación, intervención normativa y legal e incluso llena apartados de los programas políticos. Llama a la acción, y aparecen voluntarios, ONG o asociaciones casi empresas que aspiran a conciertos con la administración, o esta misma se pone en marcha. Genera hipótesis, igual que el síntoma, teorías, planes de intervención, todas insatisfactorias e incompletas. Finalmente y de manera análoga al síntoma puede ser una antigua solución que se ha transmutado en un problema, como en el caso de la emigración o la reagrupación familiar o convierte finalmente en un problema algo que ya era hora que se afrontara, algo que estaba clamorosamente oculto, como la violencia machista o el maltrato de los niños.
En fin, he querido terminar con esta analogía que no aspira a nada concreta, en todo caso sólo a ser entretenidamente sugerente.
Muchas gracias por su atención.